Эпидемическая ситуация по дифтерии в России

Эпидемическая ситуация по дифтерии в России.

С.С.Маркина, Н.М.Максимова, В.С.Петина, Н.А.Кошкина, В.А. Фисенко.

МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского, МЗ РФ

Подъем заболеваемости дифтерией в России, начавшийся в конце 1989 года, приближается к своему завершению. Снижение началось в 1996 году и продолжается до настоящего времени. Его темп составляв в 1996 году - 2, 6 раз; в 1997 году он увеличился до 3,4 раз; в 1998 году замедлился до 2,1 раза. За 3 года (1996 - 1998 г.г.) заболеваемость дифтерии снизилась в 9,6.раза, а число выявленных носителей токсигенных коринебактерий дифтерии - в 8,8 раза (табл. 1). Смертность уменьшилась в 11,5 раза Общая инфицированность сократилась в 9 раз. Тем не менее на протяжении всего периода снижения заболеваемости продолжали регистрироваться токсические формы этой инфекции и летальные исходы. Всего за период 1996 - 1998 г.г. заболели дифтерией 19060 человек. У 499 заболевание закончилось летальным исходом.

Снижение заболеваемости и носительства происходило практически во всех регионах России. В 1998 году наиболее высокие показатели инфицированности оставались в Северо-Западном, Северном, Центральном реионах и Калининградской области. На этих территориях они превышали общероссийский в 1,9; 1,8; 1,4и 2,7 раза соответственно. В 1-ом полугодии 1999 года зарегистрирован 381 случай дифтерии, что в 2,2 раза меньше по сравнению с аналогичным периодом 1998 года. У 10 больных дифтерия закончилась летальным исходом.

По-прежнему наиболее высокие показатели заболеваемости сохраняются в городах, которые в 2,5 раза выше, чем в сельской местности. В 1998 году показатель заболеваемости горажан составил 1,14 против 0,45 среди сельского населения. Снижение заболеваемости дифтерией происходило в условиях ежегодного увеличения числа привитых против этой инфкции детей, подростков и взрослых. В 1998 году законченную, вакцинацию в РФ имели 86,8 /о детей в возрасте 6 мес - 11 мес.29 дней, что в 1,7 раза выше, чем в 1994 году (на пике заболеваемости). Охват детей первичной ревакцинацией в возрасте 3 года - 3 года 11 месяцев 29 дней во всех регионах нашей страны увеличился за этот период в 1,4 - 2 раза. Он достиг требования ВОЗ и составил от 95,9% до 98,3%. Большинство взрослых в России (92,9%) получили в последние 10 лет одну и более прививок. Охват прививками среди них вырос в 3 раза по сравнению с началом переживаемого подъема заболеваемости дифтерией. Доля непривитых против этой инфекции среди всех заболевших уменьшилась к началу периода снижения в 2 раза по сравнению с 1994 годом. В последующие три года эта доля оставалась практически неизменной, составляя 30,2% - в 1996; 26,8% - 1997 и 24,5% - в 1998 году. Среди заболевших большинство непривитых остается среди детей первых трех лет жизни и взрослых старше 50 лет. В 1998 году каждый четвертый ребенок (23,5%) и каждый второй взрослый (52,4%) из выше указанных групп не были привиты против дифтерии. Среди заболевших^по-прежнему^ большинство составляют взрослые - 59,8%от общего числа больных дифтерией. Удельный вес заболевших дифтерией детей на протяжении всего анализируемого периода, как и в предшествующие годы не превышал 33,4 -31,0%. Темп снижения заболеваемости не отличался друг от друга как среди детей, так и подростков и взрослых. Он составил 3,2 - 3,6 раз в 1997 году и 2,6

3,0 - 1998 году.

Среди детей наиболее высокие показатели заболеваемости в 1996 - 1997 г.г. зарегистрированы среди детей 3-6 лет. В 1998 году показатели заболеваемости во всех возрастных группах практически сравнялись. Среди взрослых наиболее высокие показатели заболеваемости сохраняются среди

"молодых взрослых" 18 - 19 лет. У лиц трудоспособною возраста, ведущих активный образ жизни (от 20 до 50 лет), показатель в 1,6 - 2 раза меньше, чем у молодых людей и в среднем составлял 0,85. В возрастной группе 60 лет и старше отмечен самый низкий показатель заболеваемости, но среди них и самый низкийгемп снижения заболеваемости дифтерией (1,5 раза). В период снижения заболеваемости более заметной становится сглаженность сезонности при этой инфекции, что характерно для периода затухания эпид<мического процесса На осенне-зимний период в разные годы стадии снижения заболеваемости приходилось от 57,5% до 53,5% заболевших (у детей - 52,6% - 54,7%; у взрослых - 51,2% - 56,9 /о), в то же время в годы подъема заболеваемости в этот период регистрировалось до 75 /о заболевших.

В структуре клинических форм, по-прежнему, преобладали легкие локализованные формы - 82,6% - 83,7% (у детей - 87,4% - 91,3%; подростков - 87,5% -92,2% и взрослых - 78,9% - 80,8%).

Доля токсических форм дифтерии осталась довольно высокой - 14,5% - 17,4%. Больше всего токсическая дифтерия регистрировалась у детей раннего возраста (до 3-х лет) и у взрослых старше 40 лет, что говорит о недостаточном охвате их прививками.

Среди токсических форм дифтерии преобладали субтоксические и токсические 1 степени. Этими формами дифтерии, без риска для жизни, заболели в период снижения 'заболеваемости 74,8% детей и 62% взрослых от числа заболевших токсической дифтерией. Они в 2.2 раза чаще регистрировались среди привитых детей и 1,5 раза - среди привитых взрослых

Тем не менее, до сих пор каждый третий взрослый и каждый четвертый непривитой ребенок, заболевший токсической формой дифтерии, в последние три года перенес ее с опасностью для жизни (токсические формы 11-ой и 111-ей степени и комбинированные с токсическим компонентом). Группой риска по тяжести течения дифтерии остаются дети первых лет жизни и взрослые старше 40 лет, что является следствием сохранения достаточно высокого удельного веса непривитых среди заболевших в этой возрастной группе.

Наиболее высокие коэффициенты тяжести отмечены в Северо-Кавказском, Восточно-Сибирском и Центральном регионах. Обращает на себя внимание, что от 39,3% до 47,8% заболевших токсическими формами дифтерии взрослых - это неработающие люди трудоспособного возраста, пенсионеры и инвалиды. Необходимо отметить, что в течение всего анализируемого периода, по мере увеличения охвата прививками против этой инфекции различных слоев населения, среди заболевших токсическими формами дифтерией увеличилась доля привитых против нее. Хотя среди привитых детей и подростков удельный вес токсических форм дифтерии был в 4 - 65 раза ниже, чем у непривитых. У привитых взрослых коэффициент тяжести был всею в 2 раза ниже, чем у непривитых и составил в 1998 году - 14.3% - 15,1% против 30,8% - 31,2% соответственно. Столь незначительная разница в тяжести течения этой инфекции позволяет усомнитья

в достоверности прививочного статуса у большинства заболевших. В 80,7% случаях "привитые взрослые" в последние 10 лет получили одну прививку, 10,8% - две и 8,4% заболевших - три прививки. В первые три года после прививки заболело дифтерией 66,8% людей.

Среди детей, перенесших дифтерию в токсической форме, 88,6% имели ревакцинирующие прививки и у большинства из них (85,1%) заболевание возникло в ранние сроки от прививки (до 3-х лет). При этом первичный комплекс у 89,8% заболевших детей был проведен АКДС вакциной. Эти данные еще раз подтверждает наше утверждение об отсутствии связи между возникновением дифтерии и препаратов полученным при вакцинации (АКДС или АДСМ анатоксином). Следует сказать, что уровень клинической диагностики в период снижения заболеваемости, да и в течение всего времени подъема дифтерии находилась на низкол уровне и не изменяется со временем, о чем свидетельствуют сроки госпитализации больных тяжелой формой дифтерии, сопряженной с опасностью для жизни. Так, в 1998 году среди таких больных в проздние сроки (на 3-ий день и позже) было госпитализировано 10,7% пациентов (среди детей - 4,6%), у взрослых - 11,4%), в 1997 году - 7% (среди детей и взросльхх поровну). О низком уровне диагностики говорит и то обстоятельство, что первоначальный диагноз дифтерии установлен лишь у 31,3 /о - 40,3 /о детей и 37,5 - 46% взрослых, заболевших токсической дифтерией, закончившейся выздоровлением и у 40% (1997 год) и 45% (1998 год) детей; у 66% (1997 год) и 85% (1998 год), умерших от дифтерии.

Таким образом, у 55% - 60% больных детей и 15% - 34% взрослых с выраженной клинической картиной дифтерии первоначальный диагноз был ошибочным. Бактериологическое подтверждение диагноза дифтерии в России в 1996 - 1998 г.г. составляет от 61,7% до 69,5%, в т.ч. у 52,5% - 68,2% детей и 59,7% - 71,5% взрослых. В подавляющем большинства случаев (845% - 91,8%) выделены штаммы биовара Гравис (у 52,5% - 68,2% детей и у 80,5% - 91,4% взрослых). Обращает на себя внимание, что в течение всего анализируемого периода в значительном проценте случаев у заболевших токсическими формами диагноз дифтерж устанавливается без бактериологического подтверждения: у детей в 31,8% - 47,5% случаях и у 29,7 /о - 40,3 /о взрослых. Это указывает возможность ошибки в определении тяжести заболевания, особенно у привитых. Динамика смертности аналогична динамике заболеваемости. Втечение 1996 - 1998 г.г. смертность уменьшилась в 23 раза (у взрослых в 11,5 раза; у подростков - в 3 раза, у детей - в 6,7 раза) (таблица 2). Летальность на протяжении последних трех лет в целом осталась на одном уровне-

2,5%, 2,9% и 2,6%. Всего за последние 3 года в России от дифтерии погибло 499 человек из них 123 ребенка, Наиболее высокая смертность сохраняется среди детей,

Таблица 2 Смертность и летальность от дифтерии в России в 1996 - 1998 г.г.

Смертность Летальность Контингент на 100 тыс.населения (в %)

особенно в возрасте от 1 до 2 лет. В этой возрастной группе в 1998 году зарегистрирована самая высокая летальность - 8,6%. Среди взрослых наиболее высокая смертность - у больных в возрасте 40 - 59 лет, наибольшая летальность -среди заболевших в возрасте 60 лет и старше (10,2%). Большинство умерших (75%) не привиты против дифтерии. Летальность среди них в 1998 году достигает 18,5% у детей и 6,5% - среди взрослых. Вызывает тревогу, что 30 детей и 95 взрослых, погибших от дифтерии, имели "сведения о прививках". Необходимо тщательное расследование каждого случая гибели от дифтерии привитого против этой инфекции с целью установления подлинного прививочного анамнеза. Таким образом, 1996 - 1998 г.г. в периодическом подъеме заболеваемости дифтерией характеризуются снижением числа случаев дифтерии и смертности от нее. Сохраняющаяся летальность и значительная доля токсических форм дифтерии среди заболевших как детей, так и взрослых, что говорит о том, что в России еще не наступило эпидемическое благополучие при этой инфекции. Настораживает несоответствие между ежегодно увеличивающемся охватом прививками против дифтерии всего населения России и сохраняющейся высокой долей непривитых среди заболевших дифтерией. Группой риска по тяжести течения этой инфекции по-прежне]уу являются дети первых трех лет жизни и взрослые старше 40 лет, а также непривиъю люди любого возраста.

Случаи заболевания токсическими формами дифтерии, привитых против нее людей и даже летальные исходы среди них, диктуют необходимость усиления контроля за фактической привитостью последних.

Настораживает так же увеличение доли клинической диагностики токсической дифтерии, что может свидетельствовать о возможности гипердиагностикц с одной стороны, и о серьезных недостатках бактериологической диагностики дифтерии, с другой стороны.

Следует отметить, что период снижения заболеваемости требует особой ответственности медицинских работников, поскольку характер развития эпидемического процесса в эти годы будет определять параметры и время следующего периодического подъема активизации дифтерии.