Регистратура
Для Вашего удобства введены дополнительные телефоны:
- 8(495) 380-20-19
- 8(495) 459-17-18
- 8-905-546-59-33
- 8-905-546-59-35
- 8-905-546-59-51
Внимание!
С 1 сентября по 30 апреля Консультационно-диагностический центр работает по воскресеньям.- Бактериология
- Инфекционные заболевания
- Культуральные исследования
- Клинические анализы
- Исследование мочи
- Онкомаркеры
- Гормональные исследования
- Биохимические анализы
- Иммунология
- Аллергология
- УЗИ-диагностика
- Консультации и манипуляции
- Вакцинация
- Расписание приёма врачей
- Как сдавать анализы
- Аптека Габричевского
- Справочник
Тел.: (495) 380-20-19
E-mail: info@gabrich.com
Бронхиальная астма - подходы к лечению заболевания
Вернуться к списку статейЛаврентьев Александр Вадимович,
Врач аллерголог - иммунолог, пульмонолог, педиатр
Кандидат медицинских наук
ОГЛАВЛЕНИЕ
Бронхиальная астма – введение в проблему.Основные принципы лечения бронхиальной астмы
ДЕТИ СТАРШЕ ПЯТИ ЛЕТ
ДЕТИ ОТ ДВУХ ДО ПЯТИ ЛЕТ
ДЕТИ ДО ДВУХ ЛЕТ
Бронхиальная астма – введение в проблему.
Известно, что бронхиальная астма занимает особое место среди атопических аллергических заболеваний, поражая, по данным эпидемиологов, 10-15% мировой детской популяции и проявляя неуклонную тенденцию к нарастанию распространенности, с достаточно большим уровнем (около 20%) тяжелых и среднетяжелых форм течения патологического процесса.
Первый приступ бронхиальной астмы может произойти в любом возрасте, однако у большинства людей повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции имеют манифестацию в возрасте до 6 лет, зачастую скрываясь под маской частых ОРВИ, рецидивирующего кашля, рецидивирующих бронхитов. Часто болеющие дети также являются группой риска по развитию данного заболевания, особенно если в семье этого ребенка есть случаи аллергических заболеваний у других членов семьи.
Стремительное развитие генетических методов исследования, экспериментальной иммунологии, привело к накоплению весьма значительного фактического материала, иллюстрирующего генетические и иммунологические аспекты патогенеза астмы. Однако, несмотря на результаты, полученные в ряде последних крупных исследований, заболеваемость астмой среди детей остается относительно высокой.
Роль наследственной предрасположенности в развитии бронхиальной астмы у детей общеизвестна и продолжает подтверждаться многочисленными исследованиями. В своей основе астма является примером генетической предрасположенности, наследуемой вопреки классическому наследованию Менделя при активном участии факторов внешней среды. Теория мультифакториального (генетического и средового) наследования бронхиальной астмы получила распространение в 50-е - 60-е годы.
Установлено, что матери пациентов, страдающих бронхиальной астмой, злоупотребляли во время беременности аллергенными продуктами значительно чаще, чем матери здоровых детей, в группе матерей детей аллергиков достоверно чаще встречались поздние токсикозы, а также заметно выше число женщин, перенесших ОРВИ во II половине беременности. Также в данной группе отмечена достаточно высокая частота угроз прерывания беременности и преждевременных родов, а также гипоксии в родах. Достаточно высок риск развития аллергической патологии у детей появившихся на свет путем кесарева сечения (связано это с нарушением колонизации ребенка нормальной микрофлорой, происходящей в норме в процессе физиологических родов, а, следовательно, появляющимся отклонениям в процессах формирования пищевой толерантности, а затем и развитию истинной пищевой аллергии).
Таким образом, практически любая астма имеет свои корни в детстве, а иногда и раньше, в периоде внутриутробного роста.
Советы и информация, данная семье, нуждающейся в выборе лечения бронхиальной астмы, будет зависеть в значительной степени от серьезности заболевания и от квалификации врача аллерголога, назначающего лечение.
Основные принципы лечения бронхиальной астмы
Астма проявляется широким спектром симптомов, от относительно тривиальных симптомов кашля и одышки один раз или два раза в год до хронической астмы с отставанием в росте, деформацией грудной клетки и серьезными метаболическими нарушениями.
Среди популяции детей, страдающих этим заболеванием можно выделить следующие группы:
- Дети со случайными эпизодами кашля и одышки, обычно вызываемыми вирусными болезнями респираторного тракта и с относительно длительным бессимптомным периодом- Дети с частыми, но не особенно серьезными приступами астмы, с длительными межприступными периодами, когда они себя хорошо чувствуют
- Дети, чья астма является также эпизодической, но у кого приступы могут быть очень серьезны, иногда требуя госпитализации или назначения пероральной стероидной терапии
- Дети с хроническими непрекращающимися симптомами, часто с тяжелыми острыми обострениями (астматическими статусами).
Лекарственная терапия
Так как имеется ряд частных проблем в выборе препарата и пути доставки лекарства у маленьких детей, будут независимо рассматриваться три возрастных группы — дети в возрасте свыше пяти лет, между годом и пятью и на первом году жизни. Эти возрастные группы до некоторой степени произвольны и будет неизбежно иметься значительная степень перекрытия, в зависимости от развития ребенка.
Лекарства, используемые при лечении астмы, подразделяются на те, которые приносят облегчение в течение минут (лекарства бронхолитического действия - бронходилятаторы) и те, которые являются профилактическим средством, уменьшение частоту и серьезность обострений (противовоспалительные или профилактические препараты). В последнее десятилетие активное распространение получила группа комбинированных препаратов, обладающих как бронхорасширяющим так и противовоспалительным действием (комбинированные препараты). Примером комбинированных препаратов могут служить такие средства как серетид (salmeterol + fluticasone), симбикорт турбухалер (formoterol + budesonid)
Все дети с достаточно серьезной астмой, требующей лечения, будут нуждаться в бронхолитических средствах. Минимальные показания для назначения профилактической терапии остаются плохо определенными и конечно отличаются из одной части мира от другой. Имеется гипотеза, что широкое применение профилактического средства улучшает долгосрочный результат, но информация в поддержку этого очень ограничена. Известно, что аллергическая реакция замедленного типа к антигену приведет к росту иммунологической неустойчивости в течение нескольких недель. Неверно думать, что, блокируя все аллергические реакции замедленного типа, и если возможно, немедленные реакции также, можно редуцировать бронхиальную лабильность на долгий период и увеличить число детей, свободных от этого симптома.
Основные цели терапии бронхиальной астмы
- Отсутствие (минимальные проявления) симптомов, включая ночные симптомы- Минимальная потребность (в идеале отсутствие потребности) в бронхолитической терапии
- Нормальная (соответствующая возрасту) активность, включая переносимость физических нагрузок
- Нормальные или близкие к нормальным показатели функции внешнего дыхания (пикфлуометрии)
- Предотвращение развития необратимой обструкции дыхательных путей
- Отсутствие (или минимальные проявления) пробочных эффектов от лекарственных препаратов
Ключевые положения базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы
- Рациональное использование лекарств с учетом путей их введения (предпочитается ингаляционный путь введения - аэрозольтерапия).- Ступенчатый (в зависимости от тяжести заболевания) подход к лечению.
- У детей старше 5 лет базисная терапия должна проводиться под контролем функции внешнего дыхания /пикфлуометрии (ОФВ1, ПСВ – условные нормативы ПСВ – см. приложение 1).
- Базисная терапия назначается с учетом исходной тяжести заболевания на момент осмотра больного; проводится длительно, отменяется по достижении стойкой ремиссии.
ДЕТИ СТАРШЕ ПЯТИ ЛЕТ
Бронходилятаторы:
Существенно, чтобы все дети с клинически значительной астмой имели способность купировать острые приступы эффективными бронхолитическими средствами.
Терапия аэрозолями имеет много преимуществ по сравнению с пероральной терапией (таблетки). Начало действия наступает раньше — обычно 2-5 минут по сравнению с 20-30 минутами после приема таблетированной формы. Главная проблема, доставить лекарство глубоко в дыхательный тракт. Преимущество ингаляционного пути - простота применения и более длительное действие, а также меньшее число побочных эффектов от применения препарата.
Выбор средств доставки:
Из всех доступных средств доставки, порошковые системы (оксис турбухалер, форадил аэролайзер, интал спинхалер) имеют наибольшее преимущество. Они относительно удобны для переноски и перезарядки и требуют минимум координации, потому что доставка происходит только на вдохе ребенка. Серьезным ограничением их использования является необходимость делать достаточно сильный вдох при выполнении ингаляции для того, чтобы действующее вещество достигло до бронхов.Из всех доступных средств доставки, порошковые системы (оксис турбухалер, форадил аэролайзер, интал спинхалер) имеют наибольшее преимущество. Они относительно удобны для переноски и перезарядки и требуют минимум координации, потому что доставка происходит только на вдохе ребенка. Серьезным ограничением их использования является необходимость делать достаточно сильный вдох при выполнении ингаляции для того, чтобы действующее вещество достигло до бронхов.
Аэрозольная терапия дозированными карманными ингаляторами (сальбутамол, вентолин, атровент, беродуал) может рассматриваться, если ребенок старше семи или восьми лет и имеет достаточное развитие, чтобы уметь использовать бронхолитики. Применение аэрозоля приносит эффект только у тех, кто может нажать на аэрозольный баллончик сразу после начала вдоха и в тот момент, когда они вдыхают с достаточно высокой скоростью, чтобы втянуть активное вещество в легкие; большая часть потока брохолитика не должна попасть в свод глотки. Существуют спорные вопросы относительно того, как глубоко ребенок должен выдохнуть перед началом вдоха. Большинство авторов полагает, что ребенок не должен пытаться достигнуть остаточного объема легких, поскольку многие дыхательные пути могут оказаться закрытыми, когда происходит ингаляция аэрозоля. Все согласны, что глубокий вдох после того, как произошло нажатие на аэрозольный баллончик является преимуществом и что если возможно ребенок должен затем задержать дыхание, по крайней мере, на 5 секунд. Радиоизотопные исследования показали, что возможно потерять до 50 процентов от вдыхаемой дозы при быстром выдохе.
Одним из досадных аспектов применения аэрозоля является то, что дети часто теряют требуемые навыки. По этой причине, необходимо проверять технику ингаляции у каждого амбулаторного или посетившего клинику больного. Общей проблемой является позднее нажатие на аэрозольный ингалятор, так что доза или не попадает в нижние дыхательные пути или часто попросту выбрасывается наружу. Были созданы многочисленные приспособления в попытке облегчить эту проблему. Простые системы в виде трубки типа спейсера или даже одноразовые предметы, в виде трубок из картона или пластиковых бутылок, могут помочь некоторым детям, поскольку меньшее количество препарата осядет в зеве. Как альтернативный вариант, можно вставить раструб аэрозольного баллончика в донышко одноразового кофейного стаканчика или подобного предмета. Это устройство может затем быть сформировано по лицу ребенка и аэрозоль может быть введен до десяти раз в течение 2 минутного периода, то есть, с интервалом 10-15 секунд между каждым нажатием. Хотя много препарата будет оседать на лице ребенка или потеряно в окружающий воздух, этот маневр приводит к бронходилятации, очень схожей с таковой при применении небулайзера (см. ниже).
Другие системы (Nebuhaler и Aerochamber) были разработаны, чтобы обеспечить условия, в которых действующее вещество будет задерживаться в корпусе прибора в течение нескольких секунд. Приборы также включают однонаправленные клапаны так, чтобы лекарство не могло быть выброшено наружу. Оптимальный эффект будет получен, если дети были стимулированы к затрудненному вдоху и выдоху в устройство после того, как несколько доз (до шести) проингалированы внутрь прибора.
Также были созданы ингаляторы, в которых ингаляция лекарственного вещества происходит благодаря активации ингалятора вдохом пациента (так называемые изихалеры – ингаляторы «легкое дыхание»). Примером таких ингаляторов является саламол эко легкое дыхание. Такие формы доставки удобны в использовании и могут быть использованы у детей дошкольного возраста.
Считается, что аэрозоль или порошковые системы доставки неэффективными, когда бронхообструкция достаточно серьезна, чтобы ограничить скорость вдоха, при этом создаются условия, в которых много лекарства будет откладываться в верхних воздушных путях. Стандартный метод для преодоления этой проблемы состоит в том, чтобы доставить бета стимулянт в виде распыленного тумана в течение 5-10 минут, используя небулайзер и компрессор. Для этого может быть использован воздушный или ультразвуковой компрессор. Главное преимущество небулайзера - то, что ребенок может вдыхать обогащенный бронхолитиком воздух в течение 5-10 минут спокойного дыхания.
Частота ингаляционной терапии:
терапевтический индекс ингаляционной терапии чрезвычайно высок, и очень маловероятно, что ребенок пострадает в результате даже самой серьезной передозировки. Большинство баллончиков аэрозоля содержат немногим больше чем рекомендуемая 24-часовая оральная доза. Следовательно, чрезвычайно маловероятно для любого ребенка получить серьезные побочные эффекты, даже если баллончика аэрозоля хватит только на несколько дней. С другой стороны, такое частое использование указывает, что астма ребенка - в значительной степени вне контроля. Если ингалятор перестает приносить облегчение через несколько минут, или его действие продолжается только 1-2 часа, далее требуются срочные действия.Родители и дети должны быть обучены использовать бронхолитики рано. Все данные указывают, что бета-агонисты лучше работают в начале обострения астмы и, маловероятно, что они будут эффективны, когда имеются вторичные изменения, такие как слизистый отек, накопление секрета и продуктов распада клеток.
Также доступны бета - агонисты в таблетках (бронхолитики)
с медленным высвобождением (сальбутамол в таблетках). Они достигают приемлемого уровня в крови, по крайней мере, в течение 8 часов. Обычно они назначаются для лечения ночных или ранних утренних симптомов. Эти препараты нужно глотать и не жевать, поскольку жевание разрушает их структуру. Заметных преимуществ перед аэрозольными или порошковыми формами эти препараты не имеют и поэтому назначаются в комплексной терапии у детей достаточно редко.
Пероральные теофиллины (эуфиллин, теотард, теопек):
Хотя теофиллины - лекарства бронхолитического средства, они также имеют свойства профилактического средства и могут рассматриваться, как оральная альтернатива противовоспалительной терапии кромогликатом натрия (инталом). Главная проблема при их применении - потенциально опасные побочные эффекты при относительно низком коэффициенте терапевтического действия. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, диарею, конвульсии, энурез и нарушения поведения. В настоящее время имеются медленно высвобождающиеся препараты теофиллина (теотард, теопек), так что у ребенка старше пяти лет, вероятно, нет места для применения препарата в виде таблеток Эуфиллина, который имеет терапевтическое действие, ограничивающееся только 4-6 часами. Препараты пролонгированного действия (Теопек, Теотард) выпускаются в форме таблеток или капсул, содержащих медленно высвобождающие препарат мини гранулы.
Терапия теофиллином имеет важную роль в контроле ночной астмы. Одной капсулой или таблеткой пролонгированного действия, принятой перед сном, часто можно обеспечить достаточный бронходилятационный эффект, чтобы позволить спокойно спать детям, кто раньше действительно просыпался каждую ночь от кашля и хрипов. Принятые этим способом, они часто помогают детям, кто имеют утреннее состояние с затруднительным дыханием во время завтрака. Их можно также использовать, как регулярную терапию два или три раза в день, в зависимости от продолжительности действия. Хотя теперь имеются препараты, которая поддерживают хороший уровень теофиллина в крови, по крайней мере, 18 часов, информация относительно их использования в терапии детской астмы ограничена. Регулярная терапия теофиллинами может быть усилена аэрозольными бета-агонисты для купирования одышки и кашля. Проводились обширные обсуждения, являются ли теофиллины и бета-агонисты синергистами или действуют, дополняя друг друга, но конечно оба значительно помогают ребенку.
Выбор дозы теофиллинов:
Неизбежно то, что относительно низкий терапевтический индекс теофиллинов означает, что дозы должны быть подобраны с намного большей осторожностью, чем бета-агонисты, чтобы оптимальные результаты были получены без, или с минимальными побочными эффектами. К сожалению, хотя всасывание происходит быстро и полно, скорость метаболизма (выведения) препарата значительно варьирует у разных детей и даже в разное время у одного и того же ребенка. Другие факторы, такие как инфекционные болезни и различные лекарства, могут также изменять скорость выведения препарата. Необходимо, чтобы дети и их родители сознавали при назначении теофиллинов, что потенциально опасная ситуация может возникнуть если введенный внутривенно бригадой скорой медицинской помощи эуфиллин дается детям уже получающим оральную терапию препаратами этого ряда.
Кромогликат или недокромил натрия
Клинический опыт показывает, что препараты кромоглициевой кислоты (кромоны) - эффективное антиастматическое средство у большинства детей, но, к сожалению нельзя предсказать с уверенностью, окажется ли оно эффективным при назначении у любого ребенка с астмой. При признаках серьезной аллергии он не оказывает помощи. Рекомендовано назначать кроионы любому ребенку, кто требует регулярной терапии бета-агонистом (по крайней мере, две дозы в день) даже если признаки контролируются, поскольку это может редуцировать бронхиальную реактивность на длительный период. Данный подход представляется оправданным, так как практически полной отсутствие побочных эффектов данной группы препаратов позволяет применять их достаточно широко даже для «пробной» диагностической терапии аллергического процесса.
Частота и способ доставки:
Для детей старше семи - восьми лет кромогликат натрия лучше всего ингалировать как порошок Интал, используя Spinhaler (спинхалер) Универсальным способом доставки является компрессорный небулайзер (используя водный раствор Кромогексала). Также имеются два аэрозоля в дозированных карманных ингаляторах. Они поставляются в дозировке 1 миллиграмм и 5 миллиграмма в дозе соответственно, что значительно меньше, чем 20 миллиграмм, содержащихся в капсулах Интала для Spinhaler или в растворе для небулайзера – Кромогексале.Недокромил натрия (Тайлед, Тайлед минт) является более мощным противовоспалительным препаратом нежели Интал, кроме того это вещество гораздо эффективнее действует при кашлевых вариантах бронхиальной астмы, особенно при ночных кашлях. Выпускается недокромил натия только в дозированных карманных ингаляторах, что не позволяет использовать в качестве средства доставки небулайзер, тем большее внимание должно уделяться применения с этим препаратом приспособлений, оптимизирующих доставку лекарства в бронхи (спейсеры, аэрочемберы и т.п.)
Как уже говорилось выше, натрия кромогликат и натрия недокромил полностью лишены побочных эффектов, кроме тенденции стимулировать кашель у тех, кто очень чувствительны к вдыханию самого вещества. Главный недостаток - то, что продолжительность действия является относительно короткой, так что терапия должна повторяться, по крайней мере, три и, что предпочтительней, четыре раза в день (в случае с недокромилом натрия проводить терапию можно два-три раза в день). Дополнительные дозы могут быть приняты перед физической нагрузкой, хотя натрия кромогликат для этой цели менее эффективен чем ингаляционные бета- стимулянты. Как и в случае с терапией теофиллинами, дети должны уметь использовать ингаляционные бета-агонисты как только появится кашель или одышка.
Сокращение терапии:
Хотя натрия кромогликат и натрия недокромил полностью лишены опасных побочных эффектов, родители и дети часто желают знать, когда терапия может быть уменьшена или прекращена. Как правило, терапия будет необходима скорее в течение лет, чем месяцев. Если терапия бета-агонистом использовалась, больше чем один - два раза в неделю, терапия Инталом или Тайледом должна быть продолжена. Если бета-агонисты не использовались в течение более длительного периода (как минимум одного месяца), можно пробовать уменьшать дозу Интала до двух - трех раз в день, а Тайледа до одного - двух раз в день. Если состояние ребенка не ухудшается, эти препараты могут быть отменены. Отмену следует производить постепенно, под контролем лечащего врача. Стоит предупредить родителей, что может потребоваться возобновить лечение, если признаки астмы будут рецидивировать после серьезной инфекции дыхательных путей или даже контакта с аллергеном.
Местные ингаляционные стероиды
Местные стероиды доказали свою чрезвычайную пользу в контроле астмы у детей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Они отличаются от системных стероидных препаратов низкой растворимостью в воде, так, чтобы вдыхаемая доза задерживалась в легких на длительный период и относительно медленно удалялась малым кругом кровообращения. В настоящее время наибольшее распространение получили три химических наименования стероидных препарата для ингаляторного применения - beclometasone (Беклазон), budesonide (Пульмикорт, Симбикорт – комбинированный с бронхорасширяющим средством препарат) и fluticasone (Фликсотид, Серетид – комбинированный с бронхорасширяющим средством препарат). Эти препараты выпускаются в виде ингаляторов и растворов, обеспечивающих различные пути доставки препарата в легкие. Это и дозированный карманный ингалятор (Фликсотид, Бекотид, Беклазон эко, Серетид), изихалер с оптимайзером (Беклазон эко легкое дыхание), турбухалер (Пульмикорт турбухалер, Симбикорт турбохалер), раствор для ингаляций через небулайзер (Пульмикорт), дискхалер (Серетид мультидиск). Многообразие выпускаемых форм позволяет подобрать оптимальный способ применения препарата исходя из индивидуальных особенностей ребенка.
Показания для использования ингаляционной стероидной терапии:
В действительности все дети с астмой хорошо ответят на ингалируемый локальный стероид. В течение последних лет имеется тенденция, к использованию данной группы лекарств все более широко, особенно потому, что они могут почти всегда быть назначены в режиме двукратного приема в день. Главный ограничивающий фактор более широкого применения препаратов при детской астме - беспокойство по поводу побочных эффектов, которые доказаны скорее как потенциальные, чем фактически имеющие место. Несколько исследований показали, что ингаляции локальных стероидов увеличивают частоту встречаемости роста и обнаружения candida во рту и мазках из зева. Однако, клинически кандидозный стоматит редок в детском возрасте, выявляясь возможно менее чем в 1 проценте от детей получающих регулярную терапию. Однако даже эти дети отвечают быстро на отмену терапии или назначение местных противогрибковых препаратов (нистатина). Обязательное полоскание рта после применения стероидного препарата почти до нуля сводит эту проблему. Иногда ребенок на высоких дозах локальных стероидов может развить дисфонию, которая, как считают, развивается благодаря параличу ларингеальных приводящих мышц. Это обычно зависит от дозы и исчезает, если доза топических стероидов уменьшена.Однако если обычная рекомендуемая доза удвоена или утроена (т.е., больше чем 1600 миллиграммов beclomethasone dipropionate или его эквивалента в день), побочные эффекты станут очевидными. Дети будут иметь тенденцию к набору веса благодаря задержке воды и даже могут стать немного кушингоидными. Имеется также доказательство, что такие высокие дозы влияют на способность гипоталамо-таламо-адреналовой системы отвечать на стресс. К счастью, не имеется никаких доказательств, что надпочечниковый криз может возникнуть в результате назначения очень высоких дозировок. Возможно, однако, что нормальный ритм работы надпочечников может быть нарушен при применении ингаляционных стероидов. Рост секреции гормонов по видимому не нарушается, и до настоящего времени, подавление роста не было отмечено как побочный эффект детского возраста. Однако кажется приемлемым ограничивать назначение топических стероидов теми, кто имеет относительно частые или серьезные симптомы, которые не могут контролироваться комбинацией кромогликата натрия и бета-агонистов. Они, конечно, показаны у любого ребенка кто, несмотря на эту комбинацию, пропускает школу или имеет ограничения в полноценной физической деятельности.
Выбор терапии:
Не имеется доказательств, что какой либо местный стероид имеет лучшие клинические результаты. Может быть выбран любой препарат, важно чтобы он гарантировал адекватный метод ингаляции. Многие авторы рекомендуют, чтобы ингаляции топического стероида предшествовала ингаляция бета-агониста, чтобы получить максимальный бронходилятационный эффект и таким образом обеспечить лучшее проникновение стероида в дыхательные пути. Однако есть дети, кто так хорошо контролируется регулярной терапией, что в этом нет необходимости.
Доза:
Для большинства детей ежедневная терапия дважды в день в обычной дозировке достаточна, и будет полностью освобождена от измеримого системного воздействия. Эта доза может быть увеличена до трех или даже четырех раз в день, если ребенок получает системные стероиды или имеет значительное ухудшение в контроле астмы. Снова важно напомнить детям и их родителям, что при приступах кашля или одышки должны приниматься бронхорасширяющие средства.
Неплохой эффект получен от сочетания терапии препаратами недокромила или кромогликата натрия с ингаляционным стероидом – такая комбинация в большинстве случаев позволяет уменьшить дозу стероида до минимальной.
Комбинированная терапия может улучшить комплайнс, особенно у детей подростков, кто часто охотно применяет бета-агонисты, но неохотно - профилактическую терапию.
Системные стероиды: в данной статье не разбираются принципы лечения астмы применением системных стероидных препаратов, хотя, конечно же, в случае серьезного течения астмы они могут быть использованы в качестве терапии выбора. Следует помнить, что назначение системных стероидов, хотя, и связано с возникновением побочных эффектов, должно однозначно приветствоваться в случае тяжелого не контролируемого применением ингаляционных стероидных средств течения болезни. Вместе с тем необходимо отметить, что короткие курсы системной стероидной терапии (до 5-10 дней) практически полностью лишены характерных стероидных осложнений и могут проводиться по назначению врача в остром периоде заболевания.
Другая лекарственная терапия
Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты используются уже много лет. Не имеется, однако, никаких доказательств, что эта группа лекарств, принимаемых перорально, имеет какое либо действие на состояние легких. Антигистаминные препараты первого поколения (тавегил, супрастин, фенкарол, димедрол) за счет своего свойства увеличивать вязкость мокроты категорически противопоказаны при назначении в приступном периоде бронхиальной астмы, также их следует принимать с осторожность и при контролируемой астме. Препараты второго поколения (особенно cetirizine) имеют определенное значение в составе комплексной терапии аллергического заболевания, особенно при сочетании бронхиальной астмы с другими проявлениями аллергии (поллиноз, ринит, дерматит и т.п.). В этом случае длительные курсы антигистаминных препаратов в комплексной терапии вполне оправданы для достижения клинической ремиссии заболевания.
Кетотифен (Задитен)
- мощный антигистаминный препарат, который имеет сильные стабилизирующие тучную клетку характеристики in vitro. Поскольку он принимается перорально и его действие продолжается в течение 12 часов, это могло бы, казалось, представлять значительный прогресс в профилактике астмы. К сожалению, имеется ряд достоверных клинических испытаний, которые не показали его значительной пользы. Необходимость длительных курсов этого препарата и достаточная частота развития побочных реакций на его прием не позволяют использовать его как препарат выбора для лечения астмы у детей.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Сингуляр, Аколат)
– относительно недавно появившаяся в клинической практике группа препаратов. Эти препараты назначаются длительно, являясь поддерживающей противовоспалительной терапией бронхиальной астмы, особенно в сочетании с аллергическим ринитом. Разрешены к применения с 6 лет. Удобен режим дозирования и кратность приема – таблетка 1 раз в сутки. Следует помнить, что хотя эти препараты дают хороший эффект при своем назначении и являются неплохим дополнением к ингаляторной терапии, их прием должен быть длительным и измеряется годами при сравнительно высокой стоимости лечения. Прекращение и обрыв назначенного курса по данным разных авторов от 65 до 90% случаев сопровождается обострением заболевания, поэтому назначение данных препаратов должно быть взвешенно как с терапевтической, так и с экономической точки зрения. Несомненные достоинства этих препаратов в устранении симптомов и контроле так называемой «аспириновой бронхиальной астмы».
Муколитические (откашливающие препараты)
– наиболее узнаваемая и распространенная для лечения различных нарушений функции дыхательных путей группа препаратов. Делятся эти препараты на три большие группы, отличающиеся друг от друга механизмом действия – собственно муколитики, мукорегуляторы и отхаркивающие препараты.К первой группе относятся такие известные препараты как АЦЦ и Флуимуцил. Механизм их действия основан на химическом изменении состава мокроты, что делает ее более жидкой и текучей, тем самым, облегчая ее эвакуацию из бронхов. Следует понимать, что использование данных препаратов в период развернутого приступа бронхиальной астмы чревато серьезным осложнением – возникновением затекания мокроты в нижерасположенные участки респираторного тракта соответственно механической блокаде проходимости бронхов, что в свою очередь сопровождается ухудшением дыхания и состояния ребенка (обводнение легкого). Поэтому данная группа препаратов достаточно редко используется в комплексной терапии обострения бронхиальной астмы. Однако неплохо работает назначение короткого курса данных препаратов в невысокой дозировка по окончанию выхода из приступа астмы обязательно в совокупности с физиотерапевтическими методами лечения – постуральный дренаж, ЛФК, перкуссионный массаж.
Вторая группа - мукорегуляторы представлена на рынке достаточно широко. К ним относятся такие препараты как Бромгексин, Лазольван, Амбробене, Амброгексал, Амброгексал. Неоспоримым достоинством данных препаратов является более мягкое действие и отсутствие эффекта «обводнения» легкого. Данная группа препаратов воздействует непосредственно на клетки эпителия респираторного тракта, продуцирующих слизь, что приводит как к более легкому отхождению вязкой мокроты от стенки бронха, так и стимулирует функцию ресничек, обеспечивающих перемещение мокроты из бронхов наружу во внешнюю среду. Кроме того, ряд исследователей доказали влияние данных препаратов на восстановление поврежденного эпителия дыхательных путей, что делает применение этих препаратов этиологически оправданным не только в приступном но и в постприступном периоде бронхиальной астмы в совокупности с базисной противовоспалительной терапией курсами до трех-четырех недель. В перечне лекарственных форм этих препаратов присутствуют как таблетированные формы (Бромгексин, Амбробене, Амброгексал, Амброксал) так и сиропы (Бромгексин, Лазольван, Амброгексал, Амбробене) и растворы для терапии посредством небулайзера (Лазольван, Амброгексал, Амбробене). Также существуют капсулы пролонгированного действия (ретард), однако данная форма выпуска может применять только у детей старше 12 лет и широкого применения в педиатрии в настоящее время не нашла.
Третья группа представлена в основном препаратами растительного происхождения и может быть отнесена к комбинированным препаратам. Это известный Мукалтин, отвар корня солодки, алтей, Гербион, Доктор Мом. Из-за высокого риска развития аллергических реакций на препараты растительного происхождения назначение препаратов данной группы у детей аллергиков должно быть тщательно взвешенно. Наиболее часто в период обострения бронхиальной астмы назначают препараты солодки. Есть предположение, что солодка является неспецифическим стимулятором функции симпато-адреналовой системы, что конечно же может быть полезным в период обострения астмы и вызванной обострением спазма бронхов.
Комбинированные препараты, содержащие эфедрин (Бронхолитин)
в настоящее время в детской практике использоваться не должны. Несмотря на достаточно высокую эффективность и простоту применения (сироп для приема внутрь) стоит учитывать высокий риск возникновения наркотической зависимости от данной группы препаратов, причем на отсроченном этапе.
ДЕТИ ОТ ДВУХ ДО ПЯТИ ЛЕТ
Бронхолитики
Ингаляционная терапия:
Как и у старших детей, ингаляционная терапия обеспечивает более приемлемую альтернативу с быстрым и часто сильноэффективным улучшением проходимости дыхательных путей и, пожалуй, является основной методикой доставки лекарственного вещества в организм ребенка этого возраста. Большинство детей в возрасте три, три с половиной года может использовать, после небольшой практики, порошковые системы доставки (Rotahaler). Дозы, рекомендуемые фармацевтическими фирмами, могут с полной безопасностью, если необходимо, быть удвоены, так как даже в этом случае они не будет превышать 20 процентов от стандартной пероральной дозы. Для многих детей, с действительно частыми обострениями астмы, эта форма терапии может гарантировать им относительно нормальные условия жизни. Аэрозольные аппараты в виде простой трубы не особенно полезны; дети дошкольного возраста имеют свойство выдуть во внешнюю среду дозу через открытый конец. Более сложный Aerochamber и Nebuhaler может использоваться некоторыми детьми, в возрасте даже трех лет, если они могут выполнить вдох и выдох через одностороннюю систему клапанов аппарата. Даже у этих маленьких детей достаточно бывает впрыснуть дозу аэрозоля внутрь прибора от двух до шести раз, чтобы получить хороший бронхорасширяющий эффект. Система доставки при помощи пластикового стаканчика подходит для всех детей в возрасте больше двух лет. Аэрозоль может быть впрыснут пять - десять раз (с интервалом приблизительно 10 секунд между каждым нажатием на аэрозольный баллончик) с полной безопасностью, при наложении открытого конца стаканчика свободно на рот и нос ребенка. Эта система также может быть полезным резервным средством тогда, когда ребенок, обычно способный использовать порошковые системы доставки, имеет такую серьезную обструкцию дыхательных путей, что неспособен генерировать адекватный для доставки лекарства поток инспирации.
Системы компрессорных небулайзеров являются наиболее эффективной технологией доставки и практически терапией выбора у данной группы детей. Ультразвуковых систем нужно избегать, поскольку они могут скорее стимулировать чем, устранять обструкцию дыхательных путей.
Ипратропиум бромид (Атровент):
Это селективный антихолинергический препарат, который блокирует парасимпатическую бронхоконстрикцию и имеет относительно небольшое влияние на частоту сердечных сокращений или секрецию. Благодаря своему продолжительному действию (до 12 часов) и выраженному влиянию на снижение отека подслизистого слоя бронхов, данный препарат может являться препаратом выбора при облегчении состояния детей с ночными симптомами астмы. Учитывая то обстоятельство, что маленькие дети имеют выраженный подслизистый слой бронхиального дерева и затруднение дыхания во время приступа бронхиальной астмы у них сопровождается не только спазмом, но и отеком стенки бронха, эффективность данного препарата в возрастной группе до 5 лет значительно возрастает. К недостатку действия данного препарата стоит отнести медленное начало его действия по сравнению с препаратами бета-агонистами (Вентолин, Сальбутамол) – 40 минут против 10-15 минут соответственно. На рынке присутствует препарат, совмещающий в себе ипратропиум бромид и бета-агонист (fenoterole) – Беродуал. Однако ряд исследователей считают, что fenoterole имеет большее число побочных и токсических эффектов по сравнению с salbutamole, что требует тщательного подхода к назначению данной комбинации. Гораздо более оправданным представляется последовательная комбинация Атровента с препаратами бета агонистов (salbutamole) в случае необходимости таковой. И Атровент и Беродуал выпускаются в форме, как дозированного ингалятора, так и раствора для ингаляций посредством небулайзера, что, конечно же, повышает ценность данных препаратов в снятии симптомов бронхоспазма у данной группы детей.
Терапия теофиллинами:
Имеются также хорошие доказательства, что дети астматики дошкольного возраста хорошо отвечают на терапию теофиллинами. Рутинно распространенный Эуфиллин имеет недостаток, что эффективный уровень теофиллина в крови сохраняется только в течение 4-6 часов - так что терапия должна повторяться три-четыре раза в день. В качестве альтернативы, теофиллин может быть назначен как медленно растворяющиеся мини-гранулы внутри желатиновой капсулы (Теопек, Теотард). Это особенно полезно для тех, у кого имеются ночные признаки астмы. Конечно же, по сравнения с предыдущей возрастной группой терапия данными препаратами менее оправданна, если под рукой имеются современные ингаляторные препараты с оптимальным путем доставки (небулайзер).
Кромогликат или недокромил натрия (кромоны)
Дети-дошкольники, кто имеет персистирующие симптомы или частые обострения астмы — по крайней мере, одно в месяц — и кто сразу не отвечает на бета-агонисты должны вестись на ингаляторных кромонах. Некоторые дети получают достаточный эффект, используя Spinhaler или Halermatic, но большинство требует компрессорных небулайзеров для того, чтобы они могли вдыхать натрия кромогликат в виде тумана больше 5-10 минут, от трех до четырех раз в день (Кромогексал). Доказана высокая эффективность этой формы терапии, ослабление симптомов и потребности в частых госпитализациях. Раствор бета-агониста когда необходимо, может быть добавлен к раствору натрия кромогликата. Предпочтительно использовать относительно концентрированные растворы (например, salbutamol, 5 миллиграммов / мл) так, чтобы объем ингалируемого раствора был увеличен только на 0.5 мл. Эта форма терапии, похоже, полностью эффективна у детей в двух - пяти летнем возрастном диапазоне и почти всегда переносится даже самым маленькими. Использование натрия кромогликата (Интала) в порошке или недокромила натрия (Тайледа) через дозированный ингалятор со спейсером или ингаляция топических стероидов в дошкольном возрасте является альтернативным способом контроля заболевания. Некоторые дети с редкими, но сильными симптомами холодовой астмы могут контролироваться совместным назначением небулированного натрия кромогликата и бета-агониста в тех случаях, когда они проявят признаки инфекции верхних дыхательных путей.
Местные ингаляционные стероиды
Конечно, местные стероиды эффективны у маленьких детей в возрасте от трех до пяти лет и должны рассматриваться для каждого ребенка, кто продолжает иметь беспокоящие его симптомы, возможно с частыми госпитализациями, несмотря на ингалируемые кромоны и терапию бета-агонистами. Даже в этом случае для ребенка обычно необходимо иметь доступ к небулайзеру для того, чтобы терапия бета-агонистами время от времени могла применяться в виде аэрозоля, когда ребенка особенно беспокоит астма.
Относительно недавно стала доступной суспензия топического стероида – budesonide (Пульмикорт) для применения через небулайзер, что, конечно же, достаточно расширило показания к назначению ингаляционных стероидов у детей, особенно данной возрастной группы. Пульмикорт для терапии посредством небулайзера должен назначаться в случае развития среднетяжелого и тяжелого приступа бронхиальной астмы у ребенка в качестве экстренной помощи, а также в послеприступном периоде в качестве базисной противовоспалительной терапии. Длительность применения ингаляторных стероидов может быть разной и зависит от течения заболевания, полноты элиминации причинно-значимых аллергенов. Неоспоримым является то, что отмена этих препаратов у детей должна быть постепенной, более оправданным является переход на ингаляторную терапию кромонами (Интал, Кромогексал, Тайлед) с рассмотрением возможности в дальнейшем полностью отказаться от базисной поддерживающей терапии. Терапия ингаляционными препаратами в виде дозированных аэрозолей со спейсером или изихалеров с оптимайзером, а также использование порошковых средств доставки (ротахалеры-мультидиски, турбухалеры) в большей степени зависят от индивидуальных (в том числе и психологических и поведенческих) особенностей ребенка, а также от требуемой для контроля заболевания дозы препарата.
Применение других групп препаратов
, таких как Кетотифен (Задитен), муколитических и откашливающих препаратов, антигистаминных препаратов практически ничем не отличаются от подходов, применяемых при лечении старшей возрастной группы с соответствующей коррекцией дозы и предпочтением назначения лекарственных средств через небулайзер.Применение собственно муколитиков (АЦЦ и Флуимуцил) производится в данной группе с гораздо большей осторожностью, чем у более старших детей в силу узости бронхов и большей вероятности наступления состояния «обводнения» легкого.
ДЕТИ ДО ДВУХ ЛЕТ
Лекарственная терапия - очень большая проблема для детей до двух лет.
Терапия бета-агонистами (salbutamole)
Как правило, бета-агонисты не производят бронходилятации до возраста пятнадцати или даже восемнадцати месяцев. Гладкомышечная мускулатура, конечно, представлена у этих детей, хотя возможно в меньших количествах, чем в более позднем детстве. Клеточные бета-рецепторы также были обнаружены в легочной ткани, хотя опять возможно в меньшем количестве, чем в более старшем возрасте. Являются ли эти клеточные бета-рецепторы полностью функциональными - из представленного исследования неизвестно. Дальнейшее предложение - то, что, поскольку воздушные пути являются относительно более узкими, отек слизистой оболочки может объяснить возникновение более высокой степени сопротивления воздушных путей. Недавняя информация указывает, что даже в первые несколько месяцев жизни бронхоконстрикторные агенты, типа карбохолина, гистамина и ультразвуковой воды, стимулируют бронхоспазм и что эти реакции могут быть блокированы предварительным применением бета-стимулянтов. Что бы за механизм ни действовал, в практических условиях, очень немного задыхающихся младенцев до пятнадцати месяцев, получают какую либо видимую пользу от препаратов бронхолитического действия. Однако даже на первом году жизни, конечно, стоит пробовать использовать бета-стимулянты у тех, кто имеют затрудненное дыхание, терапия предоставляется или в виде орального сиропа, небулязируемого раствора или ингалируемого аэрозоля, используя систему кофейной чашки. Дети, старше восемнадцати месяцев будет почти всегда отвечать идентичным способом, как и дети старшего возраста и должны получать терапию всякий раз, когда присутствуют признаки заболевания.
Ipratropium bromide (Атровент):
Небулируемый ipratropium bromide имеет интересную роль в управлении одышкой в грудном возрасте. Приблизительно 40% младенцев с признаками обструкции бронхов, на первом году жизни отвечают на небулируемый ipratropium bromide с резким клиническим и функционально-легочным улучшением в течение 5-10 минут. Хотя не имеется точной информации относительно характера распределения обструкции дыхательных путей у младенцев с астмой, конечно гиперинфляция встречается рано, указывая, что в процесс вовлечены мелкие бронхи. Как уже отмечалось ранее, у маленьких детей зачастую отек преобладает над спазмом бронха, что и приводит к высокой эффективности ипратропиума в данном возрасте. Конечно, предпочтение следует отдать препарату, ингалируемому посредством небулайзера (маска), но в качестве альтернативы аэрозоль Ipratropium bromide может использоваться с помощью системы кофейной чашки (пластикового стаканчика). Можно использовать до пяти доз (200 мкг), с интервалом, по крайней мере, 10 сек. между каждым нажатием на аэрозольный баллончик. Почему некоторые дети отвечают на терапию, а другие нет, остается тайной. Кажется, нет никакой связи между ответом на препарат и аллергологическим анамнезом, или семейным анамнезом атопии, или возрастом. В настоящее время терапевтическая проба является единственным способом узнать ответ на препарат.
Теофиллины
Доступная в настоящее время информация предполагает, что оральные теофиллины не более эффективны, чем бета-агонисты, в купировании бронхообструкции на первом году жизни. Учитывая значительное количество побочных эффектов и гораздо большую вероятность передозировать препарат у малыша, применение этих препаратов ограничено только условиями стационара и категорически не должно использоваться в амбулаторных условиях.
Кромогликат натрия
В настоящее время известно, что натрия кромогликат, даваемый в виде распыленного раствора, является эффективным профилактическим средством у детей на втором году жизни, но имеет небольшое значение в первые двенадцать месяцев. Причина этого опять неизвестна. Конечно стоит пробовать лечить детей с периодически или устойчиво тяжелыми симптомами астмы, не управляемыми адекватно небулированными бета-стимулянтами, на небулируемом кромогликате натрия (20 мг), применяемом три или в случае необходимости четыре раза в день, если только они достигли двенадцати месяцев. Трудности в назначении и плохие результаты не оправдывают его использование у детей до этого возраста.
Локальные ингаляторные стероиды
Единственным препаратом выбора в этом возрасте является budesonide (Пульмикорт), назначаемый через небулайзер. Стоит отдавать себе отчет, что вследствие выраженного противоотечного действия стероидов можно добиться неплохих результатов терапии Пульмикортом у этих детей, однако необходимость длительного назначения этого препарата у младенцев является однозначным критерием тяжести процесса и неблагоприятным прогнозом течения заболевания в будущем. Более распространенным является назначение коротких курсов данного препарата до улучшения состояния ребенка, а затем его перевод на поддерживающую терапию кромонами.
В любом случае возникновение бронхообструктивного синдрома у ребенка первых лет жизни требует всестороннего обследования для выяснения сопутствующих факторов, послуживших триггерами для развития заболевания в таком возрасте (оппортунистические инфекции, тимомегалия и иммунодефицитные состояния, гормональные нарушения, пороки развития и т.д.), а также очищения окружающей ребенка среды от всех групп аллергенов, возможно ответственных за развитие аллергических реакций. В силу особенности иммунного ответа данных детей проведение аллергологического обследования в данном возрасте дает крайне скудную информацию о причинно значимом аллергене, поэтому санация среды обитания ребенка должна быть выполнена по принципу избыточности.
Антигистаминные препараты
Назначение препарата второго поколения (cetirizine - Зиртек) в данной возрастной группе представляется наиболее оправданным средством дополнительной терапии, позволяющей поддерживать заболевание в состоянии ремиссии. Зиртек должен быть назначен длительным курсом (до 3 месяцев) каждому ребенку старше шести месяцев из семьи, имеющей аллергические заболевания среди родственников, и имевших хоть один приступ обструктивного бронхита в качестве меры неспецифической профилактики развития бронхиальной астмы в последующем. Использование препаратов первого поколения у детей данной возрастной группы на высоте приступа бронхиальной обструкции категорически не рекомендуется.
Муколитические и откашливающие препараты
Допустимо использование только препаратов второй группы – мукорегуляторов (Лазольван, Бромгексин) обязательно в сочетании с физическими методами терапии (перкуссионным массаж, постуральный дренаж). Назначение данных препаратов оправданно на этапе разрешающегося приступа бронхиальной астмы, когда проходимость бронхов восстановилась в достаточной мере, что бы избежать закупорки бронхов отходящей мокротой. В любом случае, данная группа препаратов отнюдь не является группой выбора, позволяющей получить значительное улучшение состояния ребенка.
Кетотифен:
эффективность использования Кетотифена при бронхиальной астме как уже говорилось ранее крайне низка, поэтому попытки применить данный препарат у маленького ребенка должны использоваться при полном отсутствии возможности назначить ингаляторные противовоспалительные препараты или cetirizine (Зиртек)
Практические выводы по лечению бронхиальной астмы у маленьких детей.
Дети в возрасте старше восемнадцати месяцев, очень вероятно, ответят на бета-стимулянты. Их можно назначать ингаляторно, используя небулайзер для тех, чьи симптомы более тяжелы. Для детей до этого возраста, стоит пробовать ингалируемые бета-стимулянты и оценивать реакцию. Если это не приносит никакой пользы, необходимо попытаться небулировать ipratropium bromide (Атровент) во время приступа кашля и одышки и budesonide (Пульмикорт) коротким курсом. Если это также неэффективно, и ребенок находится в возрасте до одного года, маловероятно, что поможет любая используемая терапия. К счастью, что серьезная жизнеугрожающая астма чрезвычайно редка в этом возрасте, и большинство детей живут счастливо, несмотря на эти симптомы. Родителей можно заверить, что приступы будут более легкими, чтобы с ними справиться, как только, ребенок станет немного постарше. Возможно, стоит попробовать использовать бета-стимулянты снова, когда ребенок - достигнет двенадцати месяцев и в случае необходимости повторять эти терапевтические испытания в ежемесячных интервалах. Для тех, кто старше одного года, распыленный кромогликат натрия может быть полезным профилактическим средством и должен назначаться всем детям с затруднительными симптомами, которые являются трудно управляемыми.
Приложение 1
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ НОРМАТИВЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПСВ ДЛЯ ЗДОРОВЫХ ВЗРОСЛЫХ
МУЖЧИНЫ / ЖЕНЩИНЫ
|
РОСТ
(см)
---------- ВОЗРАСТ (ЛЕТ) |
150 |
165 |
175 |
187 |
200 |
137 |
150 |
163 |
175 |
|
20 |
554 |
602 |
649 |
693 |
740 |
390 |
423 |
460 |
496 |
|
25 |
543 |
590 |
636 |
679 |
725 |
385 |
418 |
454 |
490 |
|
30 |
532 |
577 |
622 |
664 |
710 |
380 |
413 |
448 |
483 |
|
35 |
521 |
565 |
609 |
651 |
695 |
375 |
408 |
442 |
476 |
|
40 |
509 |
552 |
596 |
636 |
680 |
370 |
402 |
436 |
470 |
|
45 |
498 |
540 |
583 |
622 |
665 |
365 |
397 |
430 |
464 |
|
50 |
486 |
527 |
569 |
607 |
649 |
360 |
391 |
424 |
457 |
|
55 |
475 |
515 |
556 |
593 |
634 |
355 |
386 |
418 |
451 |
|
60 |
463 |
502 |
542 |
578 |
618 |
350 |
380 |
412 |
445 |
|
65 |
452 |
490 |
529 |
564 |
603 |
345 |
375 |
406 |
439 |
|
70 |
440 |
477 |
515 |
550 |
587 |
340 |
369 |
400 |
432 |
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ НОРМАТИВЫ ПСВ ДЛЯ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
|
РОСТ (см) |
МАЛЬЧ./ ДЕВ. |
РОСТ (см) |
МАЛЬЧ./ДЕВ. |
РОСТ (см,) |
МАЛЬЧ./ДЕВ. |
|
107 |
147 |
127 |
254 |
148 |
360 |
|
110 |
160 |
130 |
267 |
150 |
373 |
|
112 |
173 |
132 |
280 |
152 |
387 |
|
115 |
187 |
135 |
293 |
155 |
400 |
|
117 |
200 |
137 |
307 |
157 |
413 |
|
120 |
214 |
140 |
320 |
160 |
427 |
|
122 |
227 |
143 |
334 |
163 |
440 |
|
125 |
240 |
145 |
347 |
165 |
454 |
Допустимым считается показатель, составляющий не менее 75% от нормы.