(495) 380-20-19

Регистратура

  • 8:00-19:00 Понедельник
  • 8:00-19:00 Вторник
  • 8:00-19:00 Среда
  • 8:00-19:00 Четверг
  • 8:00-19:00 Пятница
  • 9:00-17:00 Суббота
  • 10:00-14:00 Воскресенье
  • 14:00-14:30 Перерыв (будни)
  • 13:30-14:00 Перерыв (суббота)
Внимание!
Просим уточнять время приёма конкретного анализа и график работы врачей в графе: "Как сдавать" и в "Расписании приёма врачей"

Для Вашего удобства введены дополнительные телефоны:

  • 8(495) 380-20-19
  • 8(495) 459-17-18
  • 8-905-546-59-33
  • 8-905-546-59-35
  • 8-905-546-59-51

К оплате принимаются наличные и карты.

Частота встречаемости и особенности течения бронхиальной астмы у детей

Вернуться к списку статей

Зайцева О.В., Левшин И.Б., Лаврентьев А В , Зайцева С.В., Скирда Т.А., Мартынова В.Р., Колкова Н.И, Самсыгина Г.А.

 

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ  С  CHLAMYDIA PNEUMONIA

 

РГМУ, НИИЭМ им.Г.Н.Габричевского МЗ РФ, НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН

 

В последние годы во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости  бронхиальной астмой (БА) и нарастанию ее тяжести. Особенно выражена эта тенденция у детей (1,3,4).

Уточнение роли и места сопутствующих инфекционных факторов, как триггерных, так и этиологических, в возникновении  БА имеет принципиальное значение для определения тактики лечения заболевания (3,4,9,12).

По многочисленным данным зарубежной литературы последних лет наиболее актуальным представляется изучение у больных  бронхиальной астмой роли микробно-вирусных ассоциаций, где одним из инфекционных агентов являются внутриклеточные возбудители ( Chlamydiae pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Legionella). Установлено, что некоторые внутриклеточные возбудители могут обусловить как дебют заболевания, так и явиться причиной его обострения и тяжелых вариантов течения (5,6,8,11).

Исследования, проведенные в Великобритании и США (9,11), выявили статистически достоверное увеличение стероидозависимых форм бронхиальной астмы у больных, инфицированных Chlamуdia pneumoniaе по сравнению с неинфицированными. После проведения специфической антибактериальной терапии отмечалось улучшение в течении  заболевания и снижение стероидозависимости (9,10,11). Литературные данные свидетельствуют, что атипичные возбудители с одной стороны изменяют иммунный ответ больного бронхиальной астмой (как общий, так и местный), а с другой стороны способствуют колонизации дыхательных путей другими патогенами, что приводит к рецидивированию и прогрессирующему течению заболевания. (5,6,11)

Таким образом, своевременно проведенная эрадикация атипичных патогенов у больных с бронхиальной астмой, в сочетании с базисной противовоспалительной и, при необходимисти, бронхолитической терапией может способствовать улучшению течения и прогноза заболевания.

Целью нашей работы было изучение распространенности инфицирования хламидийной инфекцией( Chlamydia pneumoniaе) у детей с БА и определение  особенностей течения заболевания у данной группы больных .

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 68 детей (42 мальчика и 26 девочек) с бронхиальной астмой (БА) в возрасте от 6 до 14 лет. Длительность  заболевания составила от 2 месяцев до 12 лет. БА легкой степени тяжести была установлена у 20 детей (в 29% случаев), среднетяжелая - у 34 детей (в 50%), тяжелое течение заболевания отмечалось у 12 больных (в 21% случаев). Около половины детей на момент обследования находились в приступном периоде заболевания.

Более чем у половины детей была выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам, в четверти случаев - к пыльцевым, у 10 детей - к эпидермальным и у 18 больных  - к пищевым аллергенам. Ухудшение состояния, появление симптомов бронхообструкции на фоне острых респираторных инфекций и "простудных" заболеваний отмечено у 45 детей (в 66% случаев).

Все дети были обследованы на наличие  антител к следующим видам хламидий: Chlamydia pneumoniae (C.pn), Сhlamydia trachomatis (C.tr.), Chlamydia psittaci(C.ps.). Одна треть серопозитивных больных была обследована в динамике.

В работе были использованы следующие диагностические тест-системы:

1.Иммунофлюоресцентная тест-система ХламиФлюоСкрин фирмы "Ниармедик". Диагностически значимым титром ко всем видам хламидий считали титр суммарных антител >1:64 или нарастание  титра антител в парных сыворотках в 2-4 раза.

2.Рекомбинантная иммуноферментная тест-система для количественного определения антител  IgM, IgG, IgA изотипов к липополисахариду  рода Chlamydia фирмы "Medac". Диагностическими титрами антител считали  для IgM и IgA антител >или= 1:50,  для IgG > или= 1:100

3.Иммуноферментная тест-система " Хлами Бест IgM и IgG -стрип"  для определения антител к C.tr. и C.ps.  Активным компонентом полистироловых планшет  в тест -системе  служат высокоочищенные  хламидийные белки. Диагностическим титром IgM -антител считали титры >  или=1:100, IgG -антител >или= 1:40

Серологическая диагностика хламидийной инфекции у детей с БА проводилась по 2 схемам:

1. У 32 детей(1 группа) определяли  в иммунофлюоресцентной тест-системе суммарные антитела к C.pn., C.tr,, C.ps.(к каждому виду - отдельно), серопозитивным  детям исследовали в динамике родоспецифические титры антител IgM, IgG, IgA иммуноферментным методом.

2. Сыворотку 36 детей (2 группа) исследовали параллельно в двух тест-системах с определением антител  IgM, IgG, IgA к роду Clamydia  и антител  IgM, IgG к  С.tr. и  C.psit. Об инфицированности C.pn. у данной группы детей судили по положительному результату в тест-системе для выявления антител к роду Clamydia и отрицательному результату в тест-системе "Хлами-Бест". Серопозитивным детям через 1-2 недели проводилось исследование в динамике .

При анализе результатов обследования мы основывались на  следующих положениях:

1.Эффективная диагностика хламидийной инфекции включает комплекс методов по определению возбудителей и антител, а также оценку симптомов заболевания.  Однако, при некоторых заболеваниях с труднодоступной локализацией возбудителя (таких как бронхиальная астма, атеросклероз, хронический аднексит и др.) наиболее доступными и информативными методами диагностики хламидийной инфекции в настоящее время являются серологические методы, проведенные в динамике (7).

2. Диагностический уровень титров суммарных антител достигается через 1-2 недели от начала инфицирования и сохраняются на высоком уровне  более месяца. При реинфекции или реактивации (при персистенции возбудителя) возникает скачкообразный подъем суммарных титров антител, в основном за счет IgG. При хронической инфекции суммарные антитела длительно сохраняются на постоянном уровне. Таким образом, уровень суммарных антител не может  достоверно свидетельствовать о стадии инфекционного процесса, однако является хорошим скрининговым методом для выявления инфицированности .

3.  Параллельное определение IgM, IgG, IgA позволяет не только определить наличие хламидийной инфекции, но и уточнить фазу заболевания (острая первичная, хроническая, реинфекция/реактивация и остаточная серология).  В острую фазу заболевания, на 5-7 сутки острой инфекции, определяются  антитела класса IgM, спустя неделю появляются IgA, и только к концу 2 - 3 неделе заболевания могут буть определены  антитела класса IgG.  Прогрессирование заболевания, переход острой стадии в хроническую всегда характеризуется достаточно высоким титром IgA, которые сохраняются длительно, в то время как титр IgM быстро уменьшается. Хроническое течение заболевания характеризуется наличием антител классов IgG, IgA. антител, сохраняющихся длительное время, а низкие титры этих антител  могут свидетельствовать о персистирующих возбудителях.

Длительно сохраняющиеся низкие титры IgA  свидетельствуют, как правило, о персистирующей инфекции. Титры IgG длительно остаются на постоянном, достаточно высоком уровне, особенно при хроническом течении заболевания. При реинфекции или реактивации (при персистенции возбудителя) возникает скачкообразный подъем  титров  IgG (бустер эффект), который у нелеченных пациентов длительно сохраняется на неизменном уровне.  Низкие титры IgG могут свидетельствовать о начальном этапе инфицирования или указывают на давно перенесенную инфекцию ("серологические шрамы").

4. При хронической инфекции, особенно при персистенции возбудителя, вероятность определение возбудителя или антигена, даже при использовании современных высокочувствительных методов, невелика и часто дает ложноотрицательные результаты.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из общего числа обследованных больных БА  у 25 детей (в 36,7%) были выявлены антитела к хламидиям, 43 ребенка  оказались серонегативны.

Из числа серопозитивных лиц у 3 детей определялись диагностические титры  антител к C.tr. и C.ps. Следовательно, инфицированность детей с БА C.pn. составила 32,3% (22 ребенка из 68 обследованных).

Из 32 детей 1 группы диагностические титры  суммарных антител к C.pn. были выявлены у 8 человек (в 25% случаев), суммарные антитела к  C.trah. и C.psit у этих больных выявлены не были.

Из 36 детей 2 группы  антитела к роду хламидий были выявлены у 17 детей, из них к C.pn.  - у 14 детей и к C.tr. и C.ps  - у 3 детей..

Из 22 детей, инфицированных C.pn, определение IgM, IgG, IgA было проведено  у 14 детей  однократно и у 5 - в динамике.

Высокие титры IgM, IgG, IgA , свидетельствующие об активно текущей инфекции были выявлены только у 1 ребенка, с тяжелой БА, непрерывнорецидивирующей  , гормонзависимой.

Высокие уровни IgG, IgA при низких показателях IgM, свидетельствующие о недавно перенесенной активной инфекции определялись у 1 ребенка с БА (легкое течение, межприступный период).

Высокие  IgG и низкие  IgA при отсутствии антител класса IgM были обнаружены у 4 детей. Эти данные свидетельствуют о недавно перенесенной ими хламидийной инфекции, причем велика вероятность наличия персистенции возбудителя на фоне адекватного иммунного ответа пациента. Клинически имела место БА легкого и среднетяжелого течения, приступный период заболевания.

Высокий уровень IgA при низких IgM, IgG был выявлен у 2 больных и может свидетельствовать о реактивации заболевания. Клинически у этих детей имела место БА, среднетяжелое течение, приступный период.

У 1 ребенка с БА, легкое течение, стадия ремиссии был выявлен диагностический уровень IgA при отсутствии IgM, IgG , а при исследовании в динамике  - уменьшение титра до"серой зоны",что возможно свидетельствует о самоизлечении острой инфекции или персистенции возбудителя.

У 1 больного с БА, среднетяжелое течение,  стадия ремиссии диагностические титры IgM, IgG при низких IgA свидетельствуют о недавно перенесенной острой инфекции

У 1 больного с БА, среднетяжелое течение, приступный период выявлены только IgM, что может свидетельствовать о начале острого заболевания

У 3 детей с БА во внеприступный период ( у2-легкое, у 1-среднетяжелое течение) обнаруженв низкие титры IgG антител, что, скорее всего, отражает  перенесенную инфекцию, однако, учитывая биологический цикл развития хламидий нельзя исключить и персистенцию возбудителя.

 

 

Наши данные свидетельствуют, что БА у детей приблизительно в 1/3 случаев ассоциирована с хламидийной инфекцией. В подавляющем большинстве случаев - это Chlamydia pneumoniae; 32,3% против 4,4%случаев БА, ассоциированой с   Сhlamydia trachomatis и Chlamydia psittaci.. Однако, анализируя данный факт необходимо учитывать, что возраст обследуемых детей был старше 5 лет. Можно предположить, что у детей раннего возраста видовое соотношение при хламидийной инфекции может быть иным, что, безусловно, требует дальнейшего изучения.

  Используемый в работе метод определения суммарных антител может явиться скрининговым при первичном обследовании, но при положительном титре всегда требует определения титров специфических IgM, IgG, IgA и исследования их в динамике как с целью уточнения фазы и активности инфекционного процесса, так и для последующего контроля за эффективностью терапии (2-4 кратное снижение уровня специфических указывает на успешно проведенную терапию.).

Исследование проведенное в нашей клинике также включало изучение особенностей течения БА у детей, ассоциированной с Chlamydia pneumoniae. Для подавляющего большинства детей этой группы было характерно рецидивирующее течение заболевания (р<0,05), причем появление симптомов бронхообструкции, как правило, возникало на фоне эпизодов респираторных заболеваний. Более, чем в 2/3 случаев интеркуррентные заболевания у этих детей возникали в осенне-зимний период, несколько раз за сезон и протекали, как правило , без высокой лихорадки, с умеренными катаральными явлениями, имели затяжное течение На фоне "простудных" заболеваний показатели пикфлуометрии значительно снижались даже на фоне адекватной базисной и бронхолитической терапии, что требовало немедленной медикаментозной коррекции.

По данным серологического исследования, проведенного в динамике, реактивация персистирующего возбудителя инфекции, обусловленной C.pn., была установлена у 58% серопозитивных детей, причем только один ребенок из этой группы на момент обследования находился во внеприступном периоде заболевания.

           Таким образом, в приступном периоде заболевания реактивация хламидийной инфекции встречается достоверно чаще  (р<0,05 ), чем у детей с БА вне приступа. Можно предположить, что реактивация персистирующего инфекционного возбудителя способствует увеличению гиперреактивности слизистой бронхов у ребенка с БА, что в свою очередь приводит к развитию бронхообструктивного синдрома, клинически проявляющегося приступом БА. Следовательно, частые рецидивы заболевания, особенно в осенне-весенний период, могут быть обусловлены персистирующим инфекционным процессом, что требует у данной категории больных, наряду с базисной терапией, обязательного проведения противоинфекционного лечения, включающего этиотропные антибактериальные и, возможно, иммуномодулирующие препараты.

Корреляционной зависимости между тяжестью  БА, тяжестью течения приступа и фазой инфекционного процесса выявлено не было. Распределение больных по тяжести приступа примерно соответствовало данному распределению среди всей группы обследованных детей: в 1/2 случаев преобладали среднетяжелые приступы заболевания, легкое и тяжелое течение - примерно в 1/4 случаев каждое.

Представляется интересным следующий клинический случай. Под нашим наблюдением находился больной 12 лет с тяжелой непрерывнорецидивирующей БА, гормонзависимой, получающий системные стероиды более 5 лет, неоднократно поступавший в стационар в состоянии status astmaticus. У данного больного были выявлены серологические признаки активно текущей хламидийной инфекции, обусловленной C.pn., подтвержденной определением антигена в сыворотке методом ПЦР. По нашему мнению, тяжелое течение БА было во многом обусловлено  мультифакториальной персистирующей инфекцией, в частности, вызванной и C.pn, с другой стороны, длительный прием системных стероидов (больной и его родители категорически отказывались от использования ингаляционных кортикостероидов) способствовал реактивации персистирующего инфекционного процесса. Данный больной, безусловно, нуждался в этиотропной антибактериальной терапии (согласно данным зарубежной литературы длительность непрерывного курса антибактериальной терапии препаратами группы макролидов должна составить от 5 недель до 6 месяцев), а также в назначении ингаляционных кортикостероидов в качестве базисной протиовоспалительной терапии.

Таким образом, клинические особенности течения БА, ассоциированной с Chlamydia pneumoniae, и результаты лабораторного обследования, проведенного в динамике ,позволяют  высказать предположение о триггерной роли данного внутриклеточного возбудителя у детей с БА, обуславливающего высокую частоту развития приступов заболевания, снижающего эффективность терапии и ухудшающего прогноз заболевания.

 

 

Выводы:

 

1.     БА у детей в 1/3 случаев ассоциирована с Chlamydia pneumoniae, что обуславливает особенности течения заболевания у данной группы детей.

2.     Уровень суммарных антител не может  достоверно свидетельствовать о стадии инфекционного процесса, однако является хорошим скрининговым методом для выявления инфицированности .

3.     Серологический диагноз специфических хламидийных иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA позволяет определять 4 фазы заболевания: острая первичная фаза, хроническая фаза, реактивация/реинфекция, остаточная серология.

4.     Реактивация персистирующего возбудителя инфекции, обусловленной C.pn. была установлена у 58% серопозитивных детей.

5.     Реактивация персистирующего возбудителя инфекции, вызванной Chlamydia pneumoniae способствует появлению симптомов бронхообструкции.

6.     Корреляционной зависимости между тяжестью течения БА , тяжестью  приступа и фазой инфекционного процесса выявлено не было.

7.     Chlamydia pneumoniae может явиться триггером у детей, страдающих БА.

 

 

 

Список литературы.

 

1.     Аллергические болезни у детей. Руководство для врачей под ред.М.Я.Студеникина, И.И.Балаболкина.344с. М.,М.1998.

2.     Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие , Кровь и Всемирной организации здравоохранения. Издание ?95-3659, январь 1995.

3.     Бронхиальная астма. Под ред. А.Г.Чучалина. В 2 томах. М., 1997

4.     Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М., 1997.

 

1.     Allegra L., Blasi F. Et al. Acut exacerbation of astma in adults: role of Chlamydia pneumoniae infection. Eur.Respir. J. 1994 Dec. 7(12). P2165-8

2.     Allegra L. Atypical pathogens and CORD. . From a special scientific workshop "Chlamydia pneumoniae and respiratory disease", Berlin. Germany, 1997, P.5.

3.     Bruggen H., P.Kaspar, W.Petro. Significance of TWAR-antigen immunofluorescence test and serologic Chlamydia anty-rLPS antibody test results compared with clinical findings in astmatic patients. Proc. Third meeting of the European society for Chlamydia Research. Vienna, Austria, 1996, P.227.

4.     Cooc PJ, Honeybourne D. Clinical aspects of Chlamydia pneumoniae infection. Presse Med. 1995 Feb 4.24(5). P 278-82.

5.     Johnston S. Chlamydia pneumoniae in astma epidemiology. Proc. Europ.simposium Macrolidae - An Alternative Vision. Barselona, 1998.

6.     Hahn DL. Antichlamydial antimicrobial therapy for astma. Arch Pediater Adolesc Med. 1995, Feb. 149(2). P.219-21.

7.     Hahn D. Chlamydia pneumoniae and astma. Abstr. From a special scientific workshop "Chlamydia pneumoniae and respiratory disease", Berlin. Germany, 1997, P.7.

8.     Korppi M., Leinonen M., Saikku P. Chlamydial infection and reactive airway disease. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995 Mar. 149(3). P.341-2.